Por decisão de maioria dos ministros da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), formada nesta quarta-feira (8), as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem em lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A decisão favorece empresas que atuam no setor e altera um entendimento predominante há mais de 20 anos no Judiciário, a partir de demandas individuais levadas a diferentes instâncias. 

Até então, a jurisprudência favorecia usuários dos planos, por exemplo, na cobertura de tratamentos de esquizofrenia, síndrome de down, autismo, entre outras várias condições. 

A mudança afeta milhões de usuários de planos de saúde, com efeitos na cobertura de cirurgias, exames, terapias e fornecimento de medicamentos. 

Exceções 

Com a decisão, os planos não são obrigados a arcar com tratamento  que não conste na lista se existe outro procedimento eficaz efetivo e seguro já incorporado. 

Ou seja, o tribunal entendeu que a operadora não é obrigada a bancar um procedimento se houver opção similar na lista da ANS. 

Quando não houver, poderá ocorrer, em caráter excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo profissional de saúde responsável, desde que o procedimento não tenha sido indeferido expressamente pela Agência. 

Também é necessário que haja comprovação da eficácia do tratamento e haja orientação de órgãos técnicos de renome nacionais. 

Tratamentos em andamento

A advogada Carolina Navarrete, coordenadora do Programa de Saúde do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), avalia que a decisão é clara ao definir os tratamentos cobertos pelos planos. “É a lista e acabou”, disse em entrevista à BandNews FM.  

Segundo ela, tratamentos em andamento podem ser prejudicados em alguns casos. “Ainda existe a possibilidade do caso a caso e da concessão da cobertura. Se tem uma decisão liminar que já está garantida, o risco aqui é que um juiz de primeira instância entenda que o tratamento não é devido e reverta a decisão liminar. Isso é, sim, um risco para famílias que hoje tem processos pendentes”, alerta.  

“Isso não afeta somente quem tem processos. Afeta os 40 milhões de consumidores. A gente sabe que existem diversos procedimentos e exames que são negados sob argumento de existir algum detalhe da diretriz do rol para fechar um diagnóstico, por exemplo, e essas pessoas também serão afetadas”, aponta. 

A advogada destaca que a decisão do STJ criou, na prática, o direito de negar cobertura. “Os portadores de doenças raras podem ser mais diretamente atingidos, porque as terapias e exames mais caros são comumente mais negados e mais empurrados pelas operadoras para o SUS. Mas a decisão afeta a todos”, ressalta. 

Votação

Seis dos nove ministros que votam na Segunda Seção entenderam que o chamado “rol de procedimentos da ANS é taxativo” – ou seja, que a lista não contém apenas exemplos, mas todas as obrigações de cobertura para os planos de saúde.

Adotaram esse entendimento os ministros Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze.

Os votos contrários foram dos ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro. Para esses, a lista deveria ser de exemplos e representar a cobertura mínima dos convênios.

Impacto no SUS

A conselheira Shirley Morales, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), afirma que a mudança para o rol taxativo limita os benefícios e inviabiliza atendimentos. 

“Isso significa que, se surgirem doenças novas como a Covid, ou doenças raras, vários procedimentos vão acabar sendo negados porque não estarão no rol obrigatório. A lista de procedimentos é apenas um exemplo, na verdade os beneficiários têm direito à integralidade de benefícios, tendo em vista a questão da defesa da vida e da saúde de uma forma integral”, destaca. 

A conselheira também fala sobre o impacto no Sistema Único de Saúde (SUS). 

“Os beneficiários que não foram atendidos pelos planos de saúde vão acabar migrando para o Sistema público, que já se encontra sobrecarregado. Além de, atualmente o ressarcimento ao SUS não ser feito a contento pelas operadoras de plano de saúde. Isso pode representar a morte de vários usuários desses planos e um colapso no sistema”, ressalta.