Planos de saúde acumulam prejuízos bilionários com reembolsos indevidos. E tem clínicas fraudando notas para lucrar com procedimentos que não têm cobertura.

Tratamento estético pago pelo convênio. Personal trainer de graça. A oferta tentadora pode ser fraude.

Via de regra, os convênios não cobrem botox ou cirurgia plástica para fim estético, implante capilar, reposição de vitaminas ou treinador pessoal. Mas as clínicas mentem informando tratamentos cobertos para ficar com o dinheiro.

A orientação é nunca repassar login e senha do cartão do plano de saúde. Segundo as operadoras, algumas clínicas utilizam essas informações para fraudar reembolsos - e, às vezes, o paciente nem fica sabendo.

A prática de dividir a consulta em dois recibos para ter mais reembolso evoluiu.

“O que a gente vê: uma profissionalização da fraude com login e senha eles têm acesso ao seu contrato, e um procedimento que era pra custar R$ 100, passa a custar R$ 300, R$ 400, R$ 1000”, explica Marcos Novais, superintendente da Associação Brasileira de Planos de Saúde.

No final, todos os usuários pagam a conta, porque o gasto entra no cálculo do reajuste da mensalidade. No ano passado, os planos de saúde estimam que pagaram R$ 3,7 bilhões em reembolsos indevidos. Um terço dos valores devolvidos. 

“Está faltando gestão, têm planos de saúde que tão conseguindo preços melhores porque tem uma gestão mais eficiente. Quando a gestão é frouxa, arrebenta a corda no lado do consumidor e os aumentos são elevadíssimos”, explica o advogado Arthur Rollo.

Se a fraude é descoberta, o consumidor pode ser cobrado pelos procedimentos e corre o risco de ser demitido quando o convênio é ligado à empresa onde trabalha. Além disso, é crime de falsidade ideológica. Pelo menos 135 inquéritos estão em andamento na polícia.