Evento adverso grave: veja o ofício do Ministério da Saúde após ser notificado dos casos de HIV

O comunicado foi assinado por Patrícia Freire, Coordenadora-Geral Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes

Da redação com Túlio Amâncio

Evento adverso grave: veja o ofício do Ministério da Saúde após ser notificado dos casos de HIV
Ministério da Saúde
Marcelo Camargo/Agência Brasil

Após ser notificado pela Secretaria de Saúde do RJ no dia 13 de setembro, o Ministério enviou um ofício no dia seguinte para a central de transplantes do Rio com recomendações a serem tomadas pelas autoridades. 

O comunicado foi assinado por Patrícia Freire, Coordenadora-Geral Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes. 

O ofício foi encaminhado para: 

  • Alexandre de Souza Cauduro - Coordenador da Central Estadual de Transplantes do Rio de Janeiro
  • João Batista da Silva Júnior - Gerência de Sangue, Tecidos Células, Órgãos e produtos (GSTCO) Leonardo Oliveira Leitão - Gerência de Hemo e Biovigilância e Vigilância – GHBIO
  • Guilherme Costa - Diretor do Hospital São Francisco na Providência de Deus
  • Marcelo London - Diretor do Hospital Copa D'or
  • Lilia Ruth Picanco Muralha - Diretora do Hospital de Olhos de Niterói
  • Dra. Deise Rosa de Boni Monteiro de Carvalho - Responsável pela equipe de Transplantes de Rim
  • Dr. Alexandre Souza Cauduro - Coordenador da Central Estadual de Transplantes do Rio de Janeiro
  • E a Anvisa

Veja o que disse a coordenadora:

1. Esta Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT) foi notificada em 13/09/2024 por mensagem eletrônica de grave evento adverso provavelmente relacionado à doação de órgãos do Sr. D.M.S - RGCT 419985-133. 

2. Conforme informado pelo Coordenador da Central Estadual de Transplantes do Rio de Janeiro (CET/RJ), o doador, que teve seu exame de Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) inicial reportado como negativo, veio a ser retestado nove meses após a captação, com resultado positivo para o vírus HIV, após o receptor do coração desenvolver soropositividade para o vírus em questão. 

2.1. Neste contexto e considerando a responsabilidade, tanto com o processo de doação e transplantes de órgãos e tecidos, quanto com a saúde geral da população, solicita-se o apoio de suas equipes para realizar as investigações necessárias, na cadeia de eventos que sucederam a doação de órgãos e tecidos do doador mencionado, o que inclui o laboratório PCS Lab Patologia Clínica Dr. Saleme (CNES: 2281740, CNPJ: 30.818.280/0001-00) e o Hospital Adão Pereira Nunes (CNES: 2290227), ambos localizados no município do Rio de Janeiro/RJ. 

2.2. Informa-se que, de acordo com o Ofício 345 SES/ SAS /CGCET (0043199619) o Coordenador da CET/RJ já comunicou os responsáveis técnicos pelas equipes de transplantes dos órgãos transplantados e que estes já submeteram os receptores dos rins à testagem para detecção do HIV. No caso do fígado, a testagem não foi realizada em razão do óbito da receptora dois dias após o evento de transplante. 

2.2.1. Anexa-se todo o conteúdo enviado pela CET/RJ a esta CGSNT e informa- se que toda a atenção está sendo dispensada aos receptores dos órgãos e da córnea, a fim de mitigar o possível desenvolvimento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS) ou, em caso de constatação de contaminação, fazer o tratamento para tornar o vírus indetectável. Os anexos contém, ainda, a identificação dos receptores dos órgãos e da córnea, a fim de facilitar a condução do assunto. 

2.3. Colocamo-nos à disposição para colaborar em todas as ações necessárias não só para proteger os receptores dos órgãos/tecidos, como também para aperfeiçoar a qualidade do processo de doação/transplantes no estado do Rio de Janeiro e no Brasil. 

2.4. Em tempo informa-se que a notificação formal às duas gerências somente ocorreu no dia corrente, em razão de falhas no sistema SEI/MS. 

2.5. No mês escolhido para incentivar a doação de órgãos e tecidos para transplantes, solicita-se que a circulação de informações sobre o caso em questão sejam restritas, visando a proteger o Sistema Nacional de Transplantes, área sensível e estratégica para o Sistema Único de Saúde.

1. Esta Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes (CGSNT) foi notificada do risco de grave evento adverso relacionado à doação de órgãos e tecidos do Sr. D.M.S - RGCT 419985-133. 

2. Conforme informado pelo Coordenador da Central Estadual de Transplantes do Rio de Janeiro (CET/RJ), o doador, que teve seu exame de Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) inicial reportado como negativo, veio a ser retestado oito meses após a captação, com resultado positivo para o vírus HIV, após o receptor do coração desenvolver soropositividade para o vírus em questão. 

3. Verificou-se que os rins do referido doador foram transplantados nos receptores RGCT 336332-3360 (rim esquerdo) e RGCT 300708-3360 (rim direito), no dia 25 de janeiro de 2024, pela equipe da Dra. Deise Rosa de Boni Monteiro de Cravalho, no Hospital São Francisco na Providência de Deus. 

4. Neste contexto e considerando a responsabilidade, tanto com o processo de doação e transplantes de órgãos e tecidos, quanto com a saúde geral da população, informa-se que esta Coordenação coloca-se à disposição para colaborar e apoiar na solução de eventuais ações que sejam constatadas como necessárias pelo serviço transplantador, não só para proteger os receptores dos órgãos, como também para aperfeiçoar a qualidade do processo de doação/transplantes no estado do Rio de Janeiro e no Brasil. 

5. Destaca-se a importância de acompanhamento e monitoramento dos receptores de rim (RGCT 336332-3360 e 300708-3360), a fim de mitigar o possível desenvolvimento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS) ou, em caso de constatação de contaminação, fazer o tratamento para tornar o vírus.

6. Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição de Risco (PEP) à Infecção por HIV, ISTs e Hepatites Virais , tendo em vista a captação e os transplantes terem ocorridos há quase 8 meses, caso os testes diagnósticos para HIV realizados agora sejam negativos, não está indicada a PEP.

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